Comment mes médicaments sont-ils remboursés par ma caisse d’Assurance Maladie Obligatoire et par ma mutuelle ?

Publié le 09/09/2019

Comment les médicaments sont-ils remboursés par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ?

Les médicaments génériques…

Les médicaments prescrits par votre professionnel de santé sont remboursés par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et par votre mutuelle, si vous en avez une. Grâce au service de tiers payant, dans la plupart des cas, vous n’avancez pas les frais.
 
Vous ne les avancez pas à condition de présenter votre carte Vitale et d'opter pour le médicament générique.
 
Le saviez-vous ? 
Quelle que soit votre prescription, votre pharmacien doit systématiquement vous proposer des médicaments génériques. Si vous refusez, vous ne pouvez pas bénéficier du service de tiers payant. Votre pharmacien vous remet alors une feuille de soin papier à envoyer vous-même à votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire.

Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)…

Votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vous rembourse sur :
  • la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement),
  • ou la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), qui correspond en général au prix de vente du médicament générique le moins cher.
Le TFR est une mesure qui a été créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques relativement peu délivrés.
Autrement dit, si vous refusez un médicament générique, vous serez remboursé(e) sur la base du TFR et non sur la base du prix de vente.
 
Par exemple :
  • Le médicament de marque est tarifé 10 € par boîte.
  • Le médicament générique est tarifé 8 € par boîte.
  • En cas de refus du générique, vous payez 10 € pour votre médicament de marque et vous êtes remboursé(e) sur la base de 8 €. Les 2€ supplémentaires restent à votre charge. Ils ne peuvent être pris en charge par votre mutuelle.

Les franchises sur les boîtes de médicaments…

Votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) déduit de vos remboursements une franchise de 0,50 € par boîte de médicament (maximum 50€ par an et par assuré(e)). Ce dispositif a été instauré par la Loi de Financement de la Sécurité sociale de 2008.
 
En pratique, vos médicaments sont remboursés en intégralité et les franchises sont déduites de vos remboursements santé ultérieurs (consultation ou autre).

Les taux de remboursés appliqués par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)…

Pour les assurés du régime général des salariés ou assimilés :
Les taux de remboursement des médicaments appliqués par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépend du niveau de service médical rendu (SMR) déterminé par la Haute Autorité de Santé : 
  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible.
Pour les ayants droit de la Caisse de Prévoyance SNCF et les retraités SNCF :
  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 75 % pour tous les autres médicaments.
Les taux de remboursement pour les agents SNCF en activité : 
Si la prescription a été faite par un médecin SNCF :
  • 100% pour tous les médicaments, quelle que soit le niveau de SMR.
Si la prescription a été faite par un médecin non agréé SNCF :
  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible.
Question : pourquoi les taux de remboursement sont différents d'un médicament à l'autre ?
Pour chaque médicament, la Haute Autorité de Santé (HAS) détermine un niveau de service médical rendu (SMR). Ce SMR correspond au bénéfice réel apporté au patient.
 
Il est évalué sur la base de plusieurs critères : la gravité de la maladie, l’efficacité du médicament, les effets indésirables du produit, sa place dans la stratégie thérapeutique et son intérêt pour la santé publique.
 
Le saviez-vous ? Depuis le 1er juillet 2014, la vignette de couleur sur votre boîte de médicament disparaît. Les informations qui y figuraient (prix et taux de prise en charge par l'Assurance Maladie) sont désormais disponibles :
• au verso de votre ordonnance lorsque le pharmacien vous délivre vos produits 
• sur demande de justificatifs à votre pharmacien 

Comment vos médicaments sont-ils pris en charge par la mutuelle MGC ?

Quel que soit votre régime d’affiliation et votre formule (hors formules Hospi), la mutuelle MGC complète le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) jusqu’à 100% de la base de remboursement des médicaments.
 
Pour en savoir plus, reportez-vous à votre tableau des garanties MGC, téléchargeable depuis votre espace adhérent sécurisé, rubrique « mes documents »