Comment lire mon tableau des garanties ?

Publié le 30/07/2019

« Qu’est-ce que ça veut dire 100% ? 100% de quoi ? » « Combien ça va me coûter ? » « Combien ma mutuelle et la Sécu vont me rembourser ? »

Autant de questions auxquelles il n’est pas toujours évident de répondre… La mutuelle MGC vous donne les clés pour comprendre et lire facilement votre tableau des garanties ! Décryptage !

Présentation de votre tableau des garanties

Vous avez souscrit à une complémentaire santé MGC et avez choisi un niveau de garantie qui définit votre niveau de remboursement.

À gauche, vous retrouvez tous les postes de soins remboursés par la mutuelle MGC, regroupés par grande famille. 

À droite, vous avez les différents niveaux de garantie.

Info + : Vous pouvez retrouver le nom de votre niveau de garantie sur : 
- votre carte de tiers payant (plus communément appelé « carte de mutuelle »,
- votre espace adhérent sécurisé, rubrique « mon contrat MGC », 
- ou sur votre échéancier que vous recevez chaque année dans le cadre de l’appel de cotisation.

3 types de remboursements possibles

Avant-propos :

Les pourcentages de la base de remboursement exprimés sur votre tableau des garanties MGC correspondent au remboursement de votre caisse de Sécurité sociale + de la mutuelle MGC.

Les renvois en bas de votre tableau des garanties sont des précisions essentielles pour vous aider à comprendre le fonctionnement et les modalités précisions de vos remboursements.

En % de la base de remboursement (BR) :

La base de remboursement (ou aussi appelé tarif de convention) est le montant défini par l’Assurance maladie pour chaque acte. 

C’est le montant qui sert de base de calcul pour définir le montant que votre caisse de Sécurité sociale va vous rembourser. Pour le définir, elle va raisonner en pourcentage de cette base (et non en fonction de la somme que vous avez payée à votre professionnel de santé).

Ensuite, la mutuelle MGC vient compléter le montant remboursé par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire jusqu’à obtenir au minimum 100% de cette base de remboursement. 

Info + : Retrouvez les bases de remboursement (BR) pour chaque acte sur le site ameli.fr.

En % de la BR + en euros avec plafond annuel :

Pour certains actes, la différence entre les tarifs pratiqués et la base de remboursement fixée par l’Assurance Maladie est telle que votre reste à charge est nettement supérieur au remboursement de votre caisse de Sécurité sociale.

Dans ce cas, la mutuelle MGC vient compléter le remboursement de votre caisse de Sécurité sociale jusqu’à obtenir 100% de la BR et ajoute une somme forfaitaire dans la limite d’un plafond annuel et de la dépense que vous avez engagée.

En forfait :

Le forfait est un remboursement exprimé en euro et correspond généralement à un acte qui est peu ou pas remboursé par votre caisse de Sécurité sociale. Seule votre mutuelle peut réduire votre facture en remboursant une partie des frais engagés.

Le forfait est annuel sauf pour les soins hospitaliers où le forfait est journalier. 
Dans ce cas, le nombre de jours couverts au maximum est précisé à côté de l’intitulé de l’acte.