Faculté de renonciation

Droit de renonciation

Ce formulaire vous permet d'exercer en ligne, gratuitement, votre faculté de renonciation au contrat de complémentaire santé souscrit à distance.

Nous vous invitons à renseigner les informations demandées ci-dessous, puis à valider votre demande de renonciation en cliquant sur le bouton « confirmer la renonciation ».

INFORMATIONS PERSONNELLES

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Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Adresse e-mail *

Réf. Projet / Numéro d'adhérent *

Date de signature de l'adhésion *

Je confirme avoir pris connaissance des conditions et conséquences suivantes attachées à la faculté de renonciation :

La faculté de renonciation s’exerce en principe dans un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour où l’adhésion a pris effet, ou à compter du jour où j’ai reçu mes documents précontractuels et contractuels si cette date est postérieure à la date à laquelle mon adhésion a pris effet. Si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant ; En cas de renonciation, la garantie sera résiliée à
En cas de renonciation, la garantie sera résiliée à compter de la date d’effet de l’adhésion ;
Si des prestations ont été versées, vous vous engagez à rembourser à la mutuelle MGC les montants perçus dans un délai de 30 jours ;
Si des cotisations ont été perçues, la mutuelle MGC vous les rembourse dans un délai de 30 jours.

En cliquant sur le bouton ci‑dessus, vous confirmez votre demande de renonciation au contrat de complémentaire santé souscrit auprès de la mutuelle MGC. Vous recevrez dans un premier temps un accusé de réception par mail à l’adresse fournie, puis un retour concernant votre demande vous sera adressé dans les meilleurs délais.

Les données à caractère personnel (DCP) recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement destiné à la Mutuelle Générale des Cheminots, en sa qualité de responsable de traitement. À ce titre, les DCP collectées ne sont utilisées qu’aux fins d’identifier le demandeur et de prendre en compte la demande de renonciation. Elles sont conservées pour la durée nécessaire à la réalisation des finalités pour lesquelles elles ont été collectées, puis conformément aux règles de prescription légale. Vous disposez :

D’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité des données vous concernant ;
D’un droit d’opposition et à la limitation du traitement ;
Du droit de définir des directives générales, qui peuvent être enregistrées auprès d’un tiers de confiance numérique certifié par la CNIL, ou particulières relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Pour exercer l’un des droits susvisés, vous pouvez contacter le Délégué à la Protection des données personnelles de la mutuelle MGC par mail (service.dpo@m-g-c.com) ou en adressant un courrier au siège de la Mutuelle à l attention du Délégué à la protection des données, 2 4 Place de lAbbé Georges Hénocque, 75637 PARIS Cedex 13. En cas de doute raisonnable sur l’identité du demandeur, un justificatif d’identité pourra le cas échéant être demandé par la MGC. En cas de réclamation sur la gestion de vos données personnelles, vous avez également la possibilité de contacter la CNIL, 3 place de Fontenoy TSA 80715 75334 PARIS CEDEX 07. Pour en savoir plus sur la politique de protection des données de la mutuelle MGC, nous vous invitons à consulter la documentation contractuelle qui vous a été remise lors de votre adhésion, ou la charte de protection des données publiée sur le site internet de la mutuelle MGC : www.mutuellemgc.fr