Quelle est la part de la « Sécu » dans mon remboursement ? Quelle est la part de la mutuelle dans mon remboursement ?

Lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste, vous recevez un remboursement de votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire (CPAM, caisse de Prévoyance, MSA…) appelée plus couramment « la Sécu » + un remboursement de la mutuelle MGC.

Comment sont calculés ces remboursements ? Ils sont calculés à partir du tarif de convention (ou "Base de Remboursement"). On fait le point ensemble ?

Zoom sur le tarif de convention (ou base de remboursement)

Le tarif des consultations et des visites de médecins généralistes et de spécialistes est très encadré.

Il est fixé par voie conventionnelle entre les professionnels de santé et la caisse d'Assurance Maladie Obligatoire : c'est le tarif de convention. 

Le tarif de convention est le tarif qui sert de base de calcul aux remboursements de votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire et à ceux de votre mutuelle, ici la mutuelle MGC.

Consultations : quel remboursement de la part de la Sécurité sociale ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale pour vos consultations va dépendre de plusieurs facteurs :

• La spécialité du médecin que vous consultez.
• Le secteur de conventionnement (secteur 1, secteur 2 ou secteur 3).
• De son adhésion ou non à l'OPTAM.
• De votre respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire prend en charge un pourcentage de la base de remboursement. Cette part varie selon votre régime d'affiliation (CPAM, CPR, MSA…). 
Par exemple, 70% si vous êtes affilié(e) au régime général.

Info + : le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire peut être diminué si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.

Et quel remboursement de la part de la mutuelle MGC ?

• La mutuelle MGC complète les remboursements de l'assurance maladie jusqu'à 100% du tarif de convention, quelle que soit la formule choisie (sauf les formules « Hospi »),

Info + : dans tous les cas, secteur 1, secteur 2 ou secteur 3, vous êtes toujours remboursé(e) sur la base du tarif de convention et non pas sur la base de ma dépense réelle.

• Zoom sur le cas des dépassements d'honoraires

Certains médecins facturent des honoraires au-delà du tarif de convention. Ce sont des dépassements. Ils sont pratiqués par les médecins en secteur 2 et secteur 3.
Les médecins en secteur 1 sont tenus de ne facturer que le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale.

Infos + : • Selon votre formule, vous pouvez bénéficier d'une participation forfaitaire MGC pour les dépassements de généralistes ou spécialistes. • Le remboursement de la mutuelle MGC peut être plus élevé si vous consultez un médecin adhérent à l'OPTAM • Le remboursement de vos soins « Sécu + Mutuelle MGC » ne peut pas être supérieur au montant que vous avez dépensé.

Zoom sur la participation forfaitaire d’un euro

La loi d'Août 2004 prévoit la mise en place d'une participation forfaitaire de 1€ sur les consultations restant à la charge du patient. En pratique, ma caisse d'assurance maladie déduit 1€ de mes remboursements santé pour chaque consultation d'un médecin généraliste ou d'un médecin spécialiste.

Info + : dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle MGC ne vous rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € sur vos consultations.