La MGC
Le ticket modérateur, la participation forfaitaire, la franchise médicale, le forfait hospitalier… Faisons le point sur ces frais médicaux qui ne sont pas remboursés par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire et qui restent à votre charge.
La participation forfaitaire de 1 €
Si vous avez plus de 18 ans, l’Assurance Maladie Obligatoire vous demande une participation forfaitaire de 1€ pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, pour vos examens radiologiques et vos analyses de biologie médicale ; que vous ayez respecté ou non le parcours de soins coordonnés.
La participation forfaitaire est directement déduite du montant de vos remboursements. Son montant total est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.
En revanche, vous n’avez pas à verser la participation forfaitaire dans les cas suivants : découvrez-les.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie de votre dépense santé qui reste à votre charge après le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).
- L'acte ou le traitement.
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
En fonction de la garantie santé souscrite, un organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur.
| Pour en savoir plus sur les solutions santé MGC, n’hésitez pas à contacter nos conseillers mutualistes MGC pour faire le point sur vos besoins ou à faire directement votre demande de devis en quelques clics. |
Néanmoins, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre ticket modérateur sera majoré. Autrement dit, vous serez moins bien remboursé(e) par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire. Votre organisme assureur ne prendra pas en charge la majoration du ticket modérateur. En effet, si votre organisme assureur propose des garanties santé « responsables », le cahier des charges des contrats responsables ne l’autorisent pas à le faire.
| A noter : si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et ACS), le ticket modérateur est entièrement pris en charge. Découvrez les autres situations pour lesquels le ticket modérateur est entièrement pris en charge. |
La franchise médicale
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements réalisés par votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant total est plafonné à 50€ par an.
Le forfait à 24€
Le forfait à 24€ remplace le ticket modérateur pour les actes dépassant un certain tarif.
Les actes concernés sont les suivants :
- Les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 (dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)).
- Les frais d'une hospitalisation en établissement de santé, y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le montant est supérieur ou égal à 120€ ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 (dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)).
Le règlement de ce forfait se fait directement auprès du professionnel de la santé ou de l’établissement de santé. En fonction de la garantie santé souscrite, un organisme assureur peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur.
| A noter : Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et ACS), de l'aide médicale de l'État (AME), ou du régime d'Alsace-Moselle, vous n'avez pas à régler le forfait à 24€. Certains actes et situations sont aussi concernés par cette exonération, découvrez-les. |
Le forfait hospitalier
Le forfait hospitalier est facturé pour toute hospitalisation supérieure à 24h, que ce soit dans un établissement privé ou publique. Ce forfait est dû par jour d’hospitalisation, jour de sortie compris.
Son montant est fixé par arrêté ministériel :
- 20 € par jour en hôpital ou en clinique.
- 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.