Qu'est-ce qu'un contrat responsable et solidaire ?

Publié le 05/08/2019

Comme son nom l’indique, le contrat « responsable et solidaire » a pour but de responsabiliser le patient en encadrant ses dépenses de santé pour limiter les dérives. Pour être considéré comme « responsable et solidaire », un contrat doit se conformer à un cahier des charges strict. Explications !

Quelles sont les caractéristiques d’un contrat « responsable » ?

Pour être responsable le contrat doit notamment :

  • Prendre en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour tous les actes à l'exclusion des médicaments à 30% ou 15%, de l'homéopathie et des cures thermales.
  • Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €.
  • Ne pas prendre en charge les franchises médicales.
  • Prendre en charge l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (les établissements médico-sociaux ne sont pas concernés).
  • Prise en charge d’un équipement optique (2 verres et 1 monture) tous les 24 mois, ramenés à 12 mois pour les mineurs ou en cas d'évolution justifiée de la vue.
  • Prendre en charge, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais liés aux équipements optiques (un équipement = 2 verres et 1 monture) remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire dans le respect de plafonds et planchers règlementairement définis.
Info + : La prise en charge est limitée à un équipement tous les 24 mois, ramenés à 12 mois pour les moins de 16 ans et en cas d'évolution justifiée de la vue ou à 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur.
 
  • Prendre en charge, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais liés aux soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.
  • Prendre en charge, en plus du ticket modérateur, tout ou partie des frais liés aux aides auditives remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire.
  • Garantir le bénéfice du mécanisme du tiers payant aux bénéficiaires des garanties au moins à hauteur du ticket modérateur.   

Nouveau ! Le Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 modifie le cahier des charges des contrats « responsables et solidaires » en introduisant les « paniers 100% santé ». Ils regroupent une sélection d’équipements et soins en optique, dentaire et audiologie à tarifs encadrés dont l’intégralité des frais vous sera remboursée par votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire et votre mutuelle.

L’application de ce nouveau cahier des charges se fait progressivement :
• 2019 : mise à jour des tarifs de certains actes et nouvelle codification par l’Assurance Maladie Obligatoire.
• 1er janvier 2020 : entrée en vigueur du « panier 100% santé optique et d’une première partie du « panier 100% santé dentaire ».
• 1er janvier 2021 : entrée en vigueur de la seconde partie du « panier 100% santé dentaire » et du « panier 100% santé audio ».

Pour en savoir plus sur la réforme du 100% santé et le contenu des « paniers 100% santé ».

 
  • Si le contrat prend en charge les dépassements d’honoraires : Prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins adhérents à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) (anciennement Contrat d’Accès aux Soins (CAS)) sans limitation et selon les conditions prévues par le contrat.
  • Si le contrat prend en charge les dépassements d’honoraires pour les médecins non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO : Prise en charge au maximum de 100 % de la base de remboursement (BR) et du montant pris en charge pour les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisée minoré d'un montant égal à 20 % de la BR.
Info + : Le contrat responsable vous incite à respecter le parcours de soins coordonnées, c'est-à-dire de consulter votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste.
Vous êtes mieux remboursé(e) si vous respecter le parcours de soins coordonnées !
Si vous ne le respectez pas, le cahier des charges des contrats responsables n’autorisent pas (sauf exception ( moins de 16 ans, urgence, éloignement du lieu de résidence) :
  • Le remboursement, lors de la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste hospitalier, de la majoration de participation de l’assuré liées au non-respect du parcours de soins coordonnés.
  • Le remboursement des dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés.


Quelles sont les caractéristiques d’un contrat « solidaire » ?

  • Aucune sélection médicale à la souscription (pas de questionnaire médicale).
  • Le montant des cotisations n’est pas fixé et n’évolue pas en fonction de l’état de santé du patient.

Quels sont les avantages d’un contrat « responsable et solidaire » ?

Le respect du cahier des charges des contrats « responsables et solidaires » permet de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux :


Pour aller plus loin :