Comment remplir mon bulletin d'adhésion ?

Publié le 02/08/2019

3 étapes pour adhérer : 

1) Choix de votre garantie

Choisissez votre formule santé. La formule souscrite est la même pour toute la famille !
Un conseil ? Besoin d’aide ? Vous pouvez contacter nos conseillers mutualistes :

  • Par téléphone : 01 40 78 57 10 (appel non surtaxé) - Du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00 - N° SNCF : 32 80 06 (réservé aux salariés SNCF) 
  • Par e-mail en complétant notre formulaire en ligne 

2) Complétez votre bulletin d’adhésion

Complétez votre bulletin d’adhésion en n’omettant aucune information (nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale des personnes à couvrir, adresse, formule...). 
Datez et signez. 

3) Envoyez-nous vos documents

Retournez sans affranchir : 

  • L’exemplaire du 1er bulletin d’adhésion complété et signé. Conservez le 2nd exemplaire.
  • Une photocopie de l’attestation PAPIER des droits à l’Assurance Maladie Obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA…) éditée depuis moins de 6 mois.
Info + : Ne nous envoyez pas la photocopie de votre carte Vitale, mais celle de l’attestation PAPIER de la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez. 
Ce document est indispensable à votre adhésion : demandez-le à votre caisse. 
Vous pouvez peut-être l’imprimer depuis le site de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire, ou à partir d’une borne Vitale.
 
  • Une photocopie recto-verso d’une pièce d’identité en cours de validité de l’adhérent (carte nationale d’identité ou passeport).
  • Le mandat de prélèvement SEPA complété et signé.
  • Un relevé d’identité bancaire pour le prélèvement de vos cotisations et le versement de vos prestations. Il doit être au format IBAN et correspondre au compte inscrit sur le mandat SEPA. 
  • Le certificat de radiation établi par votre mutuelle actuelle, si vous en avez une.
  • Pour les enfants de 25 à 28 ans inscrits sur votre contrat et poursuivant leurs études : un certificat de scolarité en cours de validité et l’attestation d’affiliation au régime étudiant de la Sécurité sociale ou à tout autre régime d’Assurance Maladie Obligatoire.
  • Pour les enfants atteints d’un handicap : la production d’une pièce justifiant du handicap (ex : attestation CDAPH).