Comment remplir mon bulletin d'adhésion ?

Publié le 02/08/2019

3 étapes pour adhérer : 

1) Choix de votre garantie

Choisissez votre formule santé. La formule souscrite est la même pour toute la famille !
Un conseil ? Besoin d’aide ? Vous pouvez contacter nos conseillers mutualistes :

2) Complétez votre bulletin d’adhésion

Complétez votre bulletin d’adhésion en n’omettant aucune information (nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale des personnes à couvrir, adresse, formule...). 
Datez et signez. 

3) Envoyez-nous vos documents

Retournez sans affranchir : 

  • L’exemplaire du 1er bulletin d’adhésion complété et signé. Conservez le 2nd exemplaire.
  • Une photocopie de l’attestation PAPIER des droits à l’Assurance Maladie Obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA…) éditée depuis moins de 6 mois.
Info + : Ne nous envoyez pas la photocopie de votre carte Vitale, mais celle de l’attestation PAPIER de la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez. 
Ce document est indispensable à votre adhésion : demandez-le à votre caisse. 
Vous pouvez peut-être l’imprimer depuis le site de votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire, ou à partir d’une borne Vitale.
 
  • Une photocopie recto-verso d’une pièce d’identité en cours de validité de l’adhérent (carte nationale d’identité ou passeport).
  • Le mandat de prélèvement SEPA complété et signé.
  • Un relevé d’identité bancaire pour le prélèvement de vos cotisations et le versement de vos prestations. Il doit être au format IBAN et correspondre au compte inscrit sur le mandat SEPA. 
  • Le certificat de radiation établi par votre mutuelle actuelle, si vous en avez une.
  • Pour les enfants de 25 à 28 ans inscrits sur votre contrat et poursuivant leurs études : un certificat de scolarité en cours de validité et l’attestation d’affiliation au régime étudiant de la Sécurité sociale ou à tout autre régime d’Assurance Maladie Obligatoire.
  • Pour les enfants atteints d’un handicap : la production d’une pièce justifiant du handicap (ex : attestation CDAPH).