Qu’est-ce qu’un contrat complémentaire santé collectif obligatoire ?

Publié le 17/02/2015

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent proposer une couverture santé collective et obligatoire à leurs salariés. Cette mesure découle de la loi du 14 juin 2013 sur la sécurisation de l'emploi transposant l'Accord National Interpersonnel (ANI) signé entre les partenaires sociaux le 11 septembre 2013. Tour d’horizon pour y voir plus clair.

Les principes du contrat complémentaire santé collectif obligatoire

Le contrat collectif est un accord passé entre une entreprise et un organisme assureur pour faire bénéficier, à titre obligatoire, d'une couverture complémentaire santé à l'ensemble des salariés ou à une catégorie objective d'entre eux. Il vient en complément des prestations prises en charge par la Sécurité sociale. Pour être valable, ce contrat doit être collectif, obligatoire, responsable et solidaire.

« Collectif »

Pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux, le régime de prévoyance complémentaire doit bénéficier à l'ensemble des salariés ou à une catégorie objective, définie selon les 5 critères suivants (Art R242-1-1 du Code de la Sécurité Sociale) :
  1. L'appartenance à une catégorie « Cadre ou Non Cadres » selon les définitions issues de la Convention collective nationale du 14 mars 1947.
  2. Les tranches de rémunérations fixées pour le calcul des cotisations de retraite complémentaire obligatoire (ARRCO et AGIRC).
  3. L'appartenance aux catégories et classifications professionnelles issues des conventions collectives de branche ou accords professionnels ou interprofessionnels mentionnés dans le code du travail.
  4. Le niveau de responsabilité, le type de fonction ou le degré d'autonomie des salariés correspondant aux sous-catégories fixées par les conventions ou accords mentionnés ci-dessus.
  5. L'appartenance aux catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants, généraux et fixes en vigueur dans la profession.

« Obligatoire »

Le caractère obligatoire du régime est apprécié au regard de l'affiliation des seuls salariés et non des éventuels ayants-droit. 
 
Néanmoins, les salariés peuvent bénéficier d'une dispense d'affiliation sans remettre en cause le caractère obligatoire du contrat collectif. Les cas de dispenses doivent :
  • Être prévus dans l'acte juridique fondateur.
  • Être explicitement demandés par le salarié.
  • Être, si nécessaire, justifiés par le salarié.
Six cas de dispenses d'adhésion existent à ce jour :
  • Régime mis en place par une Décision Unilatérale de l'Entreprise (DUE), pour les salariés déjà présents dans l'entreprise.
  • Pour les salariés :
    • En CDD dont la durée du contrat est inférieure à 12 mois sans justificatif d'assurance santé.
    • Avec un justificatif d'assurance santé pour les CDD d'une durée supérieure ou égale à 12 mois et jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel.
    • Pour les apprentis et les temps partiels, si la cotisation qui reste à leur charge est supérieure ou égale à 10% de leur salaire brut.
  • Pour les salariés bénéficiant de la CMU-C ou ACS.
  • Pour les salariés déjà assurés à titre individuel sur présentation d'un justificatif et jusqu'à la date de leur prochaine échéance.
  • Pour les salariés déjà assurés à titre obligatoire en tant qu'assurés ou ayants droit.
  • Pour les salariés qui bénéficient d'une couverture collective relevant de l'arrêté du 26 mars 2012 (régime Alsace-Moselle, CAMIEG, ENIM, Madelin…).

« Responsable et solidaire »

La notion de contrat "solidaire et responsable" est née avec la réforme de l'Assurance Maladie Obligatoire d'août 2004 dont l'objectif principal est d'encourager le respect du parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, l'assureur et l'assuré sont invités à participer à ce rééquilibrage du système de protection sociale.
 
Le décret paru au Journal Officiel le 19 novembre 2014 vient renforcer les planchers et les plafonds de garanties que doivent respecter les contrats complémentaires pour bénéficier du régime fiscal et social avantageux propre aux contrats dits "responsables". L'objectif annoncé est de lutter contre les abus, notamment sur les dépassements d'honoraires et les tarifs pratiqués en optique.
 
 
Dans le cadre de la réforme « 100% santé », le décret paru au Journal Officiel le 11 janvier 2019 vient modifier le panier de soins minimum qui doit être proposé dans les garanties santé dits « responsables.
 
Ces modifications s’applicables à partir du :
  • 1er janvier 2020 pour les soins optiques et dentaires
  • 1er janvier 2021 pour les aides auditives
 

Les avantages du contrat collectif : une relation « gagnant – gagnant »

Le contrat collectif offre des avantages économiques tant pour l'employeur que pour les salariés :

Pour l’employeur :

  • Un outil de dialogue social efficace.
  • Un instrument de motivation et de fidélisation des salariés.
  • Un élément pour une politique de rémunération globale.
  • Des avantages fiscaux.

Pour le salarié :

  • Un accès à des garanties sur mesure pour le salarié et sa famille.
  • Un meilleur rapport qualité / prix car négocié collectivement.
  • Une garantie de participation de l'employeur au financement de sa cotisation sociale.
  • Une simplicité dans les démarches administratives.