Appareillage

Notre corps a parfois besoin d'une aide technique pour compenser ses faiblesses : minerves, bas de contention, fauteuil roulant, prothèse orthopédique…
Ces appareillages sont-ils remboursés ?
Comment l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et la MGC interviennent ?


Le petit appareillage

Qu'est ce qu'un petit appareillage ?

On appelle petit appareillage un dispositif matériel permettant de compenser une fonction organique déficiente.
Quelques exemples de petits appareillages : bandages, chevillière, semelles amovibles sur mesures, chaussures thérapeutiques, bas de contention, ceinture de soutien lombaire, collier cervical, attelles…

Le petit appareillage est-il remboursé ?

Pour être pris en charge, l'appareillage doit :

Combien suis-je remboursé ?

Remboursement AMO + MGC :

  • Pour les agents SNCF (dans le cadre de la médecine SNCF), les retraités SNCF et les ayants droit CPR :
    La CPR (SNCF) rembourse le petit appareillage à hauteur de 100% de la base de remboursement (BR).
  • Pour les affiliés au régime général ou à un autre régime et les agents SNCF hors médecine SNCF : Votre caisse d'assurance maladie obligatoire (AMO) rembourse le petit appareillage à hauteur de 60% de la base de remboursement (BR).


La mutuelle MGC complète ce remboursement à hauteur de 100% de la BR (sauf formules Hospi).

Remboursement MGC supplémentaire :

Le prix du petit appareillage est libre, la facture peut donc dépasser le montant fixé par l'AMO.


Pour connaître mon forfait petit appareillage, consulter mon tableau de garanties.
 

Exemples de remboursement

* exemples avec un forfait petit appareillage de 80€/an.

  • Collier cervical dit « mini-minerve » :

Montant facturé : 35 €
Base de remboursement (BR ): 18,77 €

Remboursement AMO :
> pour un retraité SNCF: 18,77 €
> pour un affilié du régime général : 11,26 €

Remboursement MGC :
> pour un retraité SNCF : 16,23 € de forfait*
> pour un affilié du régime général : 7,51 € + 16,23 € de forfait*

Votre reste à charge : 0 €.

 

  • Bas de contention (la paire) :

Montant facturé : 50 €
Base de remboursement (BR) : 29,78 €

Remboursement AMO :
> pour un retraité SNCF : 29,78 €
> pour un affilié du régime général : 17,87 €

Remboursement MGC :
> pour un retraité SNCF : 20,22 € de forfait*
> pour un affilié du régime général : 11,91 € + 20,22 € de forfait*

Votre reste à charge : 0 €.

* exemples avec un forfait petit appareillage de 80€/an.
 

Comment être remboursé ?

J'envoie à la MGC - Service Adhérent  -  TSA 91347 - 75621 Paris Cedex 13 :

  1. le décompte original de la caisse d'assurance maladie où figure le détail des actes d'appareillage qu'elle m'a remboursés,
  2. la facture détaillée et acquittée du pharmacien ou du prothésiste.

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Le grand appareillage

Qu'est ce qu'un grand appareillage ?

On appelle grand appareillage les véhicules pour handicapés physiques, les prothèses oculaires et faciales et les orthoprothèses.
 

Le grand appareillage est-il remboursé ?

Pour être pris en charge, l'appareillage doit :

  • Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
  • Être prescrit par un médecin justifiant d'une des spécialités suivantes :
    • prothèses oculaires et maxillo-faciales : ophtalmologie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructrice.
    • podo-orthèses, orthoprothèses sur mesure : médecine physique et réadaptation fonctionnelle, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie ou gériatrie. Pour ces trois dernières spécialités, la prise en charge initiale est également subordonnée au rattachement du prescripteur à un établissement de santé.

Je peux consulter ce spécialiste en accès direct, c'est-à-dire sans passer par mon médecin traitant, pour ma prescription de grand appareillage.

  • La prescription doit préciser les caractéristiques attendues de l'appareillage et, pour les fauteuils roulants, elle doit préciser s'il s'agit d'un achat ou d'une location et de quelle durée.
  • Etre délivré par un fournisseur conventionné ou habilité par votre caisse d'assurance maladie.
  • Faire l'objet d'une demande d'accord préalable auprès de ma caisse d'assurance maladie. Cet accord est tacite en l'absence de réponse de ma caisse sous 15 jours après réception de ma demande.

    Bon à savoir : Vous n'avez pas besoin de demander un accord préalable dans le cas d'un fauteuil roulant manuel.
     

Renouvellement :

Mon médecin traitant peut me prescrire le renouvellement de mon appareillage. Comme pour la prescription initiale, elle doit faire l'objet d'une entente préalable avec ma caisse d'assurance maladie obligatoire.
 

Combien suis-je remboursé ?

Remboursement de l'AMO

L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), tous régimes confondus, rembourse le grand appareillage à hauteur de 100% de la Base de Remboursement (BR).
Les bases de remboursement selon l'appareillage :

  • Fauteuils roulants : de 395 à 5 200 €
Type de fauteuil Montant de la prise en charge
Fauteuil roulant manuel 395 à 960 €
Fauteuil roulant électrique 2 700 à 3 900 €
Fauteuil roulant verticalisateur 1 500 à 5 200 €


 

  • Prothèses oculaires : de 156 à 975 € ou sur devis
  • Prothèses faciales : sur devis uniquement
  • Orthoprothèses : il existe de nombreux types d'orthoprothèses, la base de remboursement est différente pour chacun. Les orthoprothèses ne peuvent pas être vendues à un prix supérieur à cette base. Je n'aurai donc pas de reste à charge.

Remboursement MGC :

Les prix sont libres pour les prothèses oculaires, les prothèses faciales et les véhicules pour handicapés. La facture peut donc dépasser la base de remboursement fixée par l'AMO.

Selon ma formule, je peux bénéficier d'un forfait de remboursement supplémentaire pour les prothèses oculaires et faciales et les véhicules pour handicapés physiques.


NB : La prestation de compensation du handicap (PCH) peut participer à la prise en charge de mes frais. Pour connaître mes droits, je m'adresse à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) de mon lieu de résidence ou à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Exemple de remboursement (formule Confort) :

  • Fauteuil électrique à dossier inclinable :

Montant facturé : 4 500 €
BR : 2 781,76 €
Remboursement AMO : 2 781,76 €
Remboursement MGC : 280 € (forfait)
Votre reste à charge : 1 438,24 €
 

Comment être remboursé ?

J'envoie à MGC - Service Adhérent  -  TSA 91347 - 75621 Paris Cedex 13 :
1.    le décompte original de la caisse d'assurance maladie où figure le détail des actes d'appareillage qu'elle m'a  remboursés,
2.    la facture détaillée et acquittée du prothésiste ou du fabricant.

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La MGC participe également au remboursement des prothèses auditives, mammaires et capillaires prises en charge par l'AMO.

Pour en savoir plus, je consulte mon tableau des remboursements.

Pour en savoir plus sur les prothèses auditives : "Appareillage auditif : évitez le dialogue de sourds !".


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NON ADHERENT

01 40 78 57 10
Du lundi au vendredi 9h - 12h30, 13h30 - 17h.
Appel non surtaxé.

N° SNCF : 32 80 06 (réservé aux salariés SNCF)

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