Mieux comprendre le décret sur les contrats responsables et solidaires

Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 (Journal Officiel du 19 novembre 2014) définit les nouveaux critères de prises en charge des contrats complémentaires santé  bénéficiant des d'aides fiscales et sociales.

Objectif annoncé : limiter les dérives en matière de frais de santé.


Contenu du contrat responsable (Article R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale)

Les contrats responsables doivent couvrir au minimum :

  • le ticket modérateur pour tous les actes à l'exclusion :
    • des médicaments à 30% ou 15%,
    • de l'homéopathie,
    • des cures thermales.
  • l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
    ( À noter : les établissements médico-sociaux ne sont pas concernés).
  • les dépassements d'honoraires selon les conditions prévues dans le contrat,
  • les frais d'optique selon un plafond et un plancher déterminés par la loi.
     

Le contrat d'accès aux soins (CAS)

Il s'agit d'un contrat signé entre l'Assurance maladie et les médecins généralistes ou spécialistes, (secteur 1 et secteur 2) qui vise à encadrer les dépassements d'honoraires.
La base de remboursement pour une consultation réalisée par un médecin ayant adhéré au CAS est alignée sur celle du secteur 1 : 28€ pour un médecin CAS contre 23 € pour un médecin hors CAS.
Le patient est alors mieux remboursé.

De leur côté, les mutuelles s'engagent à respecter des limites bien définies de prise en charge des dépassements des médecins hors CAS :

  • 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale en 2015 et 2016 ;
  • 100 % de cette base à partir de 2017 ;
  • et en tout état de cause, le remboursement est inférieur de 20 points à celui prévu au contrat pour les médecins adhérents au CAS.

En revanche il n'y a pas de plafonnement pour le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins adhérents au CAS.
 


Des tarifs minimum et maximum pour l'optique

Le décret définit 6 combinaisons de planchers et plafonds de prise en charge par catégorie d'équipement  (ex : verres simples, complexes…) en fonction du niveau de correction.
Les planchers sont respectivement de 50 €, 125 € et 200 € et les plafonds de 470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €.

Pour en savoir plus sur le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014

 

Le renouvellement de l'équipement optique (1 monture et deux verres) ne peut être pris en charge que tous les deux ans.  
Toutefois, la période est ramenée à un an pour les mineurs ou en cas d'évolution justifiée de la vue.

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Avantages fiscaux et sociaux

Le respect  du cahier des charges des contrats responsables permet le maintien des aides sociales et fiscales.
Le contrat  complémentaire santé  bénéficie d'un taux de TSCA (taxe sur les conventions d'assurance) de 7% au lieu de 14%.

Dans le cadre d'un régime collectif obligatoire, la part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales dans la limite d'un plafond.

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Calendrier

Principe général : La nouvelle règlementation entre en vigueur pour tous les contrats ou bulletins d'adhésion souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.

Les contrats individuels ou collectifs facultatif :

  • souscrits ou renouvelés jusqu'au 31 mars 2015 demeurent "responsables" jusqu'à leur prochaine échéance principale.
    Au-delà, ils doivent être mis en conformité.

  • souscrits ou renouvelés à compter du 1e avril 2015 doivent appliquer le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Les contrats collectifs obligatoires qui résultent d'actes* signé avant le 8 aout 2014,

(date de publication de la loi rectificative de financement de la Sécurité Sociale)
bénéficient d'une période transitoire pour se mettre en conformité jusqu'au 31/12/2017 si l'acte ne subit aucune modification.

 

*accord collectif, décision unilatérale de l'employeur, référendum.

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Pour en savoir plus :

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