A quoi sert une mutuelle santé ?

Les dépenses de santé représentent un budget important et elles surviennent parfois malheureusement de façon imprévisible. Il est donc essentiel d'être bien remboursé.

L'assurance maladie obligatoire (CPAM, CPR SNCF, MSA, RSI…).ne rembourse pas tout et la mutuelle intervient après, en complétant les remboursements. Il faut donc être affilié à une caisse d'assurance maladie obligatoire pour adhérer à une mutuelle.

Une hospitalisation de plusieurs jours, l'achat d'une paire de lunettes, la pose de prothèses dentaires… sont lourdes à financer. La plupart des mutuelles proposent le tiers payant, évitant d'avancer l'argent.

ATTENTION ! On appelle abusivement mutuelle, le contrat d'assurance complémentaire santé. Or une mutuelle n'est pas un contrat mais un organisme régi par le Code de la Mutualité.

Être mieux remboursé pour les soins pris en charge partiellement par l'assurance maladie obligatoire

Certaines dépenses de santé sont prises en charge, en partie, par ma caisse d'assurance maladie obligatoire (CPAM, CPR SNCF, MSA, RSI…).

Ma complémentaire santé :

  • complète les remboursements de base de ma caisse d'assurance maladie (soins de ville, pharmacie, hospitalisation, dentaire, …)
  • verse des forfaits complémentaires pour les soins très peu pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et dont les prix sont librement fixés par les professionnels de santé (optique, dentaire, dépassements…)

Exemple pour l'achat de lunettes de vue, sans complémentaire santé :

Je dépense 100 € pour la monture et 80 € par verre (verre unifocal, faible correction), soit un total de 260 €.
Ma caisse d'assurance maladie me rembourse : 2,84 € pour la monture et 2,29 € par verre. Soit un total de 7,42 €.
Sans mutuelle santé, il me reste 252,58 € à payer.

Être remboursé pour des soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire

Certains soins ne sont pas couverts par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit par exemple de :

  • forfait journalier hospitalier et chambre particulière,
  • forfait de 18 € pour les actes technique lourds ,
  • certaines lentilles, chirurgie de la myopie,
  • implants dentaires, orthodontie adulte,
  • consultation d'un ostéopathe ou d'un chiropraticien,
  • médicaments achetés en automédication, divers vaccins et contraceptifs…

Ma complémentaire santé peut me rembourser partiellement ou totalement.

Ne pas avoir à avancer les frais pour mes dépenses de santé

Ma mutuelle a peut-être conclu des accords avec les pharmacies, les opticiens, les radiologues, laboratoires médicaux … C'est le tiers payant, un service complémentaire à mes remboursements santé.

Grâce à ce service, je n'ai pas besoin d'avancer la partie de mes frais de santé remboursée par la mutuelle. Cette dernière règle sa part directement au professionnel de santé.

Si ma mutuelle est régionale, le tiers payant peut se trouver limité aux départements concernés. Les mutuelles nationales couvrent en principe tout le territoire.

En cas d'hospitalisation, je peux demander à ma mutuelle de délivrer une prise en charge auprès de l'établissement hospitalier. Cela m'évite d'avoir à avancer une partie des frais.

Bénéficier de services complémentaires

Outre le tiers payant, les complémentaires santé proposent des services complémentaires, pour m'aider à faire des économies (information santé, réseaux, analyse de devis), pour  m'aider à prévenir la maladie (prévention) ou pour m'aider dans ma vie quotidienne (assistance à domicile)… 

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QUESTIONS FREQUENTES

Pourquoi souscrire à une mutuelle alors que je n'ai pas beaucoup de besoins de santé ?

Comment choisir la formule qui me convient le mieux ?

Je voudrais connaître le montant du remboursement de la MGC pour les soins dentaires, optiques...

Réponses aux questions fréquentes